Contoh SOAP KTI KEK

PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN PADA NY ”S” KEHAMILAN 28 MINGGU 6 HARI DENGAN KEKURANGAN

ENERGI KALORI (KEK) DI PUSKESMAS KASSI-KASSI

TANGGAL 13 JULI 2011

 (SOAP)

No.Reg                                  : 235/11

Tanggal Masuk                    : 13 Juli 2011, jam 08.30 Wita

Tanggal pengkajian             : 13 Juli 2011, jam 09.00 Wita

IDENTIFIKASI DATA DASAR

Identitas istri/suami

1.    Nama                              : Ny. “S”     / Tn. “W”

2.    Umur                               : 22 Tahun / 24 Tahun

3.    Nikah/lamanya              : 1 kali        / ± 1 Tahun

4.    Suku                               : Makassar / Makassar

5.    Agama                            : Islam        / Islam

6.    Pendidikan                    : SMU         / SMU

7.    Pekerjaan                       : IRT           / Buruh Harian

8.    Pendapatan /bulan      : Tidak Menetap

9.    Alamat                             : Jln Mom Emmy Sailan No 286

DATA SUBJEKTIF ( S )

1.    HPHT tanggal 28 Desember 2010.

2.    Ibu hamil yang pertama.

3.    Umur kehamilan ibu ± 7 bulan.

4.    Janin ibu bergerak sejak bulan Mei (5 bulan).

5.    Janin ibu bergerak kuat terutama pada perut sebelah kiri.

6.    Ibu tidak pernah mengalami nyeri perut selama hamil.

7.    Ibu malas makan dan lesu.

8.    Ibu cepat lelah setelah melakukan aktivitas.

9.    Ibu tidak ada riwayat penyakit jantung, hypertensi dan DM.

10. Ibu tidak pernah menderita penyakit menular.

11. Ibu tidak pernah operasi dan transpusi darah.

12. Ibu tidak ada riwayat penyakit alergi dan penyakit kulit.

13. Ibu imunisasi TT sebanyak 2 kali

TT₁ : Puskesmas Kassi-Kassi, tanggal 20 April 2011.

TT₂ : Puskesmas Kassi-Kassi, tanggal 01 Juni 2011.

DATA OBJEKTIF ( O )

1.    Keadaan umum ibu tampak lesu

2.    wajah tampak pucat, konjungtiva agak pucat

3.    TB 150 cm

4.    Lila 23 cm

5.    BB Sebelum hamil 38 kg        BB sekarang 46,5 kg

6.    TTV :

TD     : 90/60 mmHg                       S : 36,5ºc

N       : 80 kali/menit                       P : 24 kali/menit

7.    Abdomen            : tidak ada bekas luka operasi, tampak linea nigra, striae Livida,  tonus otot tampak tegang.

a.    Leopold I     : TFU 3 jari diatas pusat (27 cm)

b.    Leopold II    : Punggung kanan

c.    Leopold III   : Peresentasi Kepala

d.    Leopold IV   : BAP (konvergen)

DJJ               : Terdengar jelas, kuat dan teratur pad kuadrat bawah  

 kanan ibu

ASSESSMENT ( A )

Dianoses                   : G1 P0 A0_, masa gestasi 28 minggu 6 hari, situs memanjang, punggung kanan, kepala, BAP (konvergen), intra uterine, tunggal, hidup, keadaan janin baik, dan keadaan ibu dengan KEK (kekurangan energi kalori).

Masalah Potensial   : Potensial terjadi BBLR.

PLANNING ( P )

Tanggal 13 juli 2011, jam 09.00 wita.

1.    Menciptakan suasana akrab dengan ibu dan keluarganya

2.    Menyaampaikan hasil pemeriksaan kepada ibu tentang kondisi kehamilannya, ibu menderita kekurangan energi kalori, janin ibu baik, letak kepala janin berada di bagian bawah, BAP, Hidup, DJJ terdengar jelas

3.    Menjelaskan pada ibu penyebeb KEK, Kek disebabkan oleh tidak mengkomsumsi makanan dalam jumlah yang cukup atau makanan yang baik (dari segi kandungan gizi) untuk kurung waktu yang lama untuk mendapatkan kalori dan protein dalam jumlah yang cukup.

4.    Menjelaskan pada ibu tentang Sembilan tanda bahaya yaitu :

a.    Sakit kepala yang menetap

b.    Perubahan penglihatan

c.    Bengkak pada wajah dan tangan

d.    Nyeri perut yan hebat

e.    Penurunan gerak janin

f.     Perdarahan jalan lahir

g.    Kejang

h.    Demam

i.      Ketuban pecah sebelum waktunya

5.    Pemberian HE pada ibu tentang

a.    Gizi ibu hamil

Pada masa usia kehamilan muda, tambahan gizi dalam bentuk vitamin dan mineral sangat diperlukan, sedangkan kebutuhan akan kalori dan protein sangat diperlukan pada minggu kedelapan sampai kelahiran selain dalam masa kehamilan yang memerlukan tambahan gizi yang sangat banyak, ibu juga memerlukan tambahan yang lebih besar lagi menjelang kelahiran dan menyusui. Dalam hal itu ibu dianjurkan makan makanan bergisi seperti: nasi, sayur-sayuran, lauk pauk, buah-buahan ditambah susu ibu hamil, dan yang paling penting yaitu makanan yang mengandung zat besi seperti : sayur bayam, kangkung dan kacang-kacangan untuk mencegah anemia.

b.    Personal hygiene dalam kehamilan

Menganjurkan untuk sering mengganti pakaian dalam bila basah dan habis mandi

c.    Istirahat yang cukup

Menganjurkan untuk mengurangi melakukan aktivitas yang menguras tenagan dan istirahat (tidur) siang hari + 1-2 jam perhari dan pada malam hari + 7-8 jam perhari

6.    Anjurkan ibu untuk banyak makan makanan seimbang dengan porsi kecil tapi sering

7.    Penatalaksanaan pemberian obat:

a.    Tablet Fe dan klak 1 x 1

b.    B.com dan Vit C 3 x1

8.    Anjurkan pada ibu untuk follow up kembali pada tanggal 10 Agustus 2011.

PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN PADA NY ”S” KEHAMILAN 29 MINGGU 1 HARI DENGAN KEKURANGAN

ENERGI KALORI (KEK) DI PUSKESMAS KASSI-KASSI

TANGGAL 15 JULI 2011

 (SOAP)

Tanggal pengkajian                        : 15 Juli 2011, jam 09.00 Wita

IDENTIFIKASI DATA DASAR

Identitas istri/suami

1.    Nama                              : Ny. “S”     / Tn. “W”

2.    Umur                               : 22 Tahun / 24 Tahun

3.    Nikah/lamanya              : 1 kali        / ± 1 Tahun

4.    Suku                               : Makassar / Makassar

5.    Agama                            : Islam        / Islam

6.    Pendidikan                    : SMU         / SMU

7.    Pekerjaan                       : IRT           / Buruh Harian

8.    Pendapatan /bulan      : Tidak Menetap

9.    Alamat                             : Jln Mom Emmy Sailan No 286

DATA SUBJEKTIF ( S )

1.    HPHT tanggal 28 Desember 2010.

2.    Janin ibu bergerak kuat terutama pada perut sebelah kiri.

3.    Nafsu makan ibu masih kurang.

4.    Ibu masih merasa lelah setelah melakukan aktivitas.

5.    Ibu beristirahat dengan cukup.

DATA OBJEKTIF ( O )

1.    Keadaan umum ibu tampak baik, emosi stabil, dapat berkomunikasi dengan baik.

2.    wajah tampak pucat, konjungtiva agak pucat.

3.    Lila 23 cm

4.    BB sekarang 46,4 kg

5.    TTV :

TD  : 100/70 mmHg                     S : 36,5ºc

N     : 82 kali/menit                       P : 22 kali/menit

6.    Abdomen            : tidak ada bekas luka operasi, tampak linea nigra, striae Livida,  tonus otot tampak tegang.

a.    Leopold I     : TFU 3 jari diatas pusat (27,2 cm)

b.    Leopold II    : Punggung kanan

c.    Leopold III   : Peresentasi Kepala

d.    Leopold IV   : BAP (konvergen)

e.    DJJ               : Terdengar jelas, kuat dan teratur pad kuadrat bawah

7.    Tidak ada oedema dan varises pada tungkai.

ASSESSMENT ( A )

Dianoses                   : G1 P0 A0_, masa gestasi 29 minggu 1 hari, situs memanjang, punggung kanan, kepala, BAP (konvergen), intra uterine, tunggal, hidup, keadaan janin baik, dan keadaan ibu dengan KEK (kekurangan energi kalori).

Masalah Potensial   : Potensial terjadi BBLR.

PLANNING ( P )

Tanggal 15 Juli 2011, jam 09.00 wita.

1.    Menciptakan suasana akrab dengan ibu dan keluarganya

2.    Menyaampaikan hasil pemeriksaan kepada ibu tentang kondisi kehamilannya, ibu menderita kekurangan energi kalori, janin ibu baik, letak kepala janin berada di bagian bawah, BAP, Hidup, DJJ terdengar jelas

3.    Menganjurkan ibu untuk meminum obat yang didapatkan dari puskesmas terutama tablet Fe.

4.    mengigatkan pada ibu tentang tanda bahaya yaitu : Sakit kepala yang menetap, perubahan penglihatan, bengkak pada wajah dan tangan, nyeri perut yan hebat, penurunan gerak janin, perdarahan jalan lahir, kejang, demam, dan ketuban pecah sebelum waktunya. Bila mengalami salah satu dari tanda bahaya kehamilan menganjurkan ibu untuk segera ke bidan atau dokter.

5.    menganjurkan ibu untuk banyak makan makanan seimbang dengan porsi kecil tapi sering, dan banyak makan makanan yang berwarna hijau seperi kangkung, kacang polong, dan lain-lain.

6.    Menganjurkan ibu untuk istirahat yang cukup yaitu tidur siang 1-2 jam dan 6-8 jam pada malam hari.

7.    mengingatkan pada ibu untuk follow up ke puskesmas pada tanggal 10 Agustus 2011.

PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN PADA NY ”S” KEHAMILAN 29 MINGGU 3 HARI DENGAN KEKURANGAN

ENERGI KALORI (KEK) DI PUSKESMAS KASSI-KASSI

TANGGAL 17 JULI 2011

 (SOAP)

Tanggal pengkajian                        : 17 Juli 2011, jam 10.00 Wita

DATA SUBJEKTIF ( S )

1.    HPHT tanggal 28 Desember 2010

2.    Janin ibu bergerak kuat terutama pada perut sebelah kiri

3.    Nafsu makan ibu sudah mulai membaik

4.    Kelelahan ibu mulai berkurang

DATA OBJEKTIF ( O )

1.    Keadaan umum ibu tampak baik, emosi stabil, dapat berkomunikasi dengan baik.

2.    wajah tampak membaik, konjungtiva agak pucat

3.    Lila 23 cm

4.    BB sekarang 46,6 kg

5.    TTV :

TD            : 100/90 mmHg                     S : 36,5ºc

N              : 80 kali/menit                       P : 22 kali/menit

6.    Abdomen            : tidak ada bekas luka operasi, tampak linea nigra, striae Livida,  tonus otot tampak tegang.

a.    Leopold I     : TFU 3 jari diatas pusat (27,5 cm)

b.    Leopold II    : Punggung kanan

c.    Leopold III   : Peresentasi Kepala

d.    Leopold IV   : BAP (konvergen)

e.    DJJ               : Terdengar jelas, kuat dan teratur pad kuadrat bawah 

7.    Tidak ada oedema dan varises pada tungkai.

ASSESSMENT ( A )

Dianosa                     : G1 P0 A0, masa gestasi 29 minggu 3 hari, situs memanjang, punggung kanan, kepala, BAP (konvergen), intra uterine, tunggal, hidup, keadaan janin baik, dan keadaan ibu dengan KEK (kekurangan energi kalori).

Masalah Potensial   : Potensial terjadi BBLR.

PLANNING ( P )

1.    Menciptakan suasana akrab dengan ibu dan keluarganya.

2.    Menyaampaikan hasil pemeriksaan kepada ibu tentang kondisi kehamilannya, ibu menderita kekurangan energi kalori, janin ibu baik, letak kepala janin berada di bagian bawah, BAP, Hidup, DJJ terdengar jelas.

3.    Memberian HE pada ibu untuk memgingatkan kembali tentang :

a.    Gizi ibu hamil

Pada masa usia kehamilan muda, tambahan gizi dalam bentuk vitamin dan mineral sangat diperlukan, sedangkan kebutuhan akan kalori dan protein sangat diperlukan pada minggu kedelapan sampai kelahiran selain dalam masa kehamilan yang memerlukan tambahan gizi yang sangat banyak, ibu juga memerlukan tambahan yang lebih besar lagi menjelang kelahiran dan menyusui. Dalam hal itu ibu dianjurkan makan makanan bergisi seperti: nasi, sayur-sayuran, lauk pauk, buah-buahan ditambah susu ibu hamil, dan yang paling penting yaitu makanan yang mengandung zat besi seperti : sayur bayam, kangkung dan kacang-kacangan untuk mencegah anemia.

b.    Personal hygiene dalam kehamilan

Menganjurkan untuk sering mengganti pakaian dalam bila basah dan habis mandi.

c.    Istirahat yang cukup

Menganjurkan untuk mengurangi melakukan aktivitas yang menguras tenagan dan istirahat (tidur) siang hari + 1-2 jam perhari dan pada malam hari + 7-8 jam perhari.

4.    Mengingatkan ibu agar tetap mengkomsumsi obat yang diberikan oleh bidan secara teratur sesuai yang diancurkan.

5.    Mengingatkan ibu tentang tanda bahaya dalam kehamilan dan segera ke bidan atau dokter jika mengalami salah satu dari tanda bahaya kehamilan.

6.    Mengingatkan ibu tetap banyak makan makanan seimbang terutama makan makanan yang berwarna hijau.

7.    Mengingatkan pada ibu untuk follow up kembali ke puskesmas pada tanggal 10 Agustus 2011.